VOL. 19, No 4

SADRŽAJ:

Paunović, V. R: BIOLOŠKA STRUKTURA PSIHOTIČNOSTI (uvodnik) 

            U okvirima kliničkih opservacija i dijagnostičkih razmatranja psihotičnost primarno podrazumeva poremečaj procesa kognitivne obrade informacije. Otuda je u fenomenološkim okvirima, sumanutost differentia specifica psihotičnosti. Sumanutost, kao misaoni sadržaj koji ne odgovara realnosti, a praćen je nekorigibilnim uverenjem u istinitost, i klasičnom kliničkom modelu bolesti, poprima kvalitet simptoma, i time definiše niz poremećaja psihotične strukture. Međutim, sumanuta ideja kao izraz poremećene funkcije centralnog nervnog sistema, može nastati usled niza poremećaja psihotične strukture. Otuda, bez obzira na istovetne osnovne oznake (nerealnost, nepodložnost kritičkom prosuđivanju), narušavanje suda realnosti moće nastati iz sasvim različitih razloga. U teoretskim konceptualizacijama javljaju se različiti pogledi na uzroke nastanka sumanutosti. Klasični Džeksonijski pristup na nivou današnjih saznanja podrazumeva da sumanutost predstavlja distorziju kognitivnih procesa nastalu disolucijom odnosno slabljenjem kontrolnih mehanizama koje obezbeđuju najviše, funkcionalno najsloženije i filogenetski najmlađe strukture centralnog nervnog sistema. Jaspers u ookviru primarnih sumanutosti raščlanjuje proces nastanka sumanutosti, uvodeći doživljaj, odnosnosubjaktivnu komponentu u sistem saznajne elaboracije . Takođe razlikuje primarne sumanutosti nastale per se, od sekundarnih koje nastaju usled delovanja drugih modaliteta psihičkog (percepcija, emocije, motivi). Neuropsihološki pristup, posebno studije Gray-a razmatra pojavu sumanutosti kao posledicu neadekvatne obrade informacija u okviru procesa diskriminacije (određivanja značajnosti informacije) i komparacije (poređenja sa postojećim podacima i u neku ruku “testiranja hipoteza”). Sa interakcionističkog stanovišta, mentalni prostor se može shvatiti kao izraz procesa obrade informacija koji se u različitim funkcionalnim subsistemima (blokovima) u centralnom nervnom sistemu odvijaju u interakciji spoljašnjeg sveta i živog organizma . Nastanak sumanutosti mogao bi da se traži na nivou funkcionalnog bloka kognicije , pri čemu disfunkcionalnost kognitivnih procesa i ideacije može biti uslovljena i poremećajima drugih funkcionalnih blokova (afektivitet-emocionalnost, motivacija-dinamizacija-budnost), u okviru kojih se odvija sinhrona obrada informacije. 

            Svest čoveka je izraz integrativnog funkcionisanja centralnog nervnog sistema i predstavlja rezultantu fuzije sinhrone obrade informacije u pojedinim funcionalnim subjedinicama. Ukoliko se kognitivni procesi posmatraju kao deo opšteg adaptivnog sistema čoveka, oni se mogu svesti na osnovnu kategoriju testiranja realnosti. U tom smislu, sam proces mišljenja mogao bi da se shvati kao kontinuirani proces poređenja poznatog sa novim. U tom procesu koji ima karakteristike matematičko-formalno logičkog operisanja, i podrezumeva stalno uključivanje niza relevantnih verijabli koje je obezbeđeno asocijativnim procesima, finalni proizvod (rezultat) bi bila “čista misao”. Međutim, čovek kao biće definisan je subjektivitetom, a ovaj nastaje na osnovu afektivno motivacionih atributa koje “čista misao” dobija upravo sinhronom obradom informacija u odgovarajućim funkcionalnim strukturama. Otuda svest čoveka, kao izraz integrativne funkcije centralnog nervnog sistema, istovremeno predstavlja integrator, objedinitelj koji sažima pojedinačne modalitete psihičkog života , počev od bazičnih psihičkih funkcija definisanih u kliničkoj psihologiji. Ukoliko se pođe od Jaspesovog koncepta sumanutosti kao doživljaja, psihotičnost se može shvatiti kao a) promena svesti u najširem smislu toga pojma i b) kvalitativna promena adaptivne sposobnosti koja je opet izraz kapaciteta za adekvatnu obradu svih relevantnih informacija i za procenu realnosti. Da do ovakvih promena može doći usled disfunkcije u okviru svake od klasično definisanih psihičkih funkcija, ili svake funkcionalne subjedinice u mentalnom aparatu čoveka,   pokazuje niz klasičnih iskustava , ali, posredno i niz eksperimentalnih saznanja u oblasti psihofarmakologije, neuropsihologije i morfološke i funkcionalne vizualizacije mozga. 

            Izmenjena misao, sumanuti sadržaj, otkriva poremećaj procesa testiranja realiteta, bez obzira na uzroke njenog nastanka, koji mogu biti veoma različiti. Otuda psihotičnost kao fenomenološka ekspresija disfunkcije može da bude rezultat sasvim različitih patoloških procesa, pa se i struktura psihotičnosti može razlikovati od slučaja do slučaja, odnosno od jednog do drugog kliničkog entiteta. Analiza strukture psihotičnosti opet, mora da obuhvati sledeće nivoe organizacije mentalnih procesa: a) psihotični doživljaj realiteta kao rezultat kognitivne analize odnosno procesa obrade informacije u sistemu testiranja realnosti; b) interakcije pojedinih funkcionalnih blokova (kognicija/afektivitet/motivacija/pamćenje – iskustvo) u procesu sinhrone obrade informacije; c) centralne funkcionalne strukture koje podržavaju pojedine modalitete mentalnog funkcionisanja; d) molekularne procese prenosa informacija (neurotransmisija/neuromodulacija). Uočavanje razlika u strukturi pojedinih oblika psihotičnosti vodi dodatnom definisanju pojedinih kliničkih entiteta. 

            Strukturnom analizom različitih patoloških supstrata koji podržavaju patološki izmenjenu kogniciju kojom se definiše psihotičnost, moguće je izdvajati, pa i razvrstati nekoliko tipova psihotičnosti. 

  1. Primarna autohtona psihotičnost. U ovom tipu psihotičnosti (tabela 1.) dolazi do dezorganizacije sopstvenosti, labavljenja doživljaja identiteta (kao kontinuuma i aktuelnog razgraničenja od okružujućeg sveta), pa se svet doživljava kao nefamilijarno, strano,neprepoznatljivo okruženje, a oboleli subjekt živi u jednoj “novoj” unutrašnjoj patološkoj realnosti. Kognitivna obrada informacija je izmenjena, testiranje realiteta insuficijentno, a sumanutost je rezultat nemogućnosti adekvatnog asociranja u procesu obrade informacije i poremećaja probablističkog rasuđiavnja kao osnove za komparaciju.

Otežano je diskrimfliniranje informacije u okviru procesa aktivne pažnje. Proces sinhrone obrade informacija je narušen (desinhronizacija), pa se aktuelnoj informaciji ne priključuje prateći emocionalni kod. Otuda se gubi mogućnost subjektivnog definisanja, odnosno prepoznavanja sopstvenosti i okružujućeg i narušava integrativni kvalitet svesti. Patološka ideacija se odvija na nivou funkcionalnog bloka kognicije u asocijativnim nekortikalnim (prevashodno) frontalnim strukturama, diskriminacija informacija u okviru struktura alokorteksa (subikulum, hopokampus) i njihovih bidirekcionalnih (najčešće polisinaptičkih) veza sa neokorteksom, a desinhronizacija na nivou veza limbičkih (funkcionalni blok organizacije afektiviteta i emocionalnih odgovora) i neokortikalnih struktura je osnova za ideoafektivnu disocijaciju. Na molekularnom nivou prenosa informacija (neurotransmisija), poremaćaj odnosno hiperaktivnost mezolimbičko-kortikalnog dopaminergičkog sistema uslovljava neadekvatnu kognitivnu obradu, disoluciju asocijativnih tokova, i moguće, pad dinamičke “go” komponenete ideacionih i motivacionih procesa, kao i ponašanja. Poremećaj noradrenergičke kontrole obrade informacija narušava procese diskriminacije i komparacije informacija na nivou septohipokampalnog sistema. Nije jasna uloga serotonergičke neurotrnsmisije (hiperserotonergija?) u ovom sistemu. Moguće je da ona učestvuje u prvoj (opažajnoj) fazi identifukacije informacija i uvođenja u kognitivnu obradu, o čemu posebno govori distorzija parceptivnog procesa u pojedinim psihofazama. Eksicititoksički glutamat -ergički procesi mogu, posebno u razvojnom procesu da osiromaše strukturni supstrat kao neku vrstu “hardvera” za procese prenosa i modulacije informacija. Primarna autohtona psihotičnost javlja se kao bitna komponenta produktivnih oblika shizofrenije. 

  1. Izolovana primarna psihotičnost. Ovaj tip psihotičnosti (tabela 2.) karakteriše paralelni doživljaj dve realnosti, jedne autentične i druge, patološke. U segmentu patološkog, kognicija se odvija u pseudologičkim okvirima, testiranje realnosti je narušen, sumanute ideje čvrsto strukturisane i izvedene u okvirima manje ili više adekvatne asocijativnosti. U okvirima patološkog procesa ideacije afektivna komponenta obrade informacije je sinhrona i kongruentna sumanutom sadržaju (ideo-afektivni blok). Nema podataka koji bi dali osnovu za objašnjenje ovakvog paralelizma u okviru interakcije pojedinih funkcionalnih blokova tokom procesa obrade informacija. Moguće je da strukturna osnova za ovakve procese leži u formiranju patoloških krugova koji polaze od nekortikalnih struktura (fokusiranje na testiranje jednog segmenta realnosti odn. okružujućeg sveta ili sopstvenosti), povezuju ih sa alokortikalnim i subkortokalnim limbičkim strukturama (subikularni komparator, amigdaloidni kompleks) za diferenciranje infotmacije, i ponovo donose sada “učvršćenu informaciju na neokortikalni nivo obrade. Teško je međutim objasniti ovakvu strukturnu, pa i funkcionalnu izolovanost koja bi podržavala samo jedan patološki segment kognicije. Po analogiji sa nekim sindromima paranoično ili paranoidno strukturisanih sumanutosti nesumljivo organske geneze (alkoholna ljubomora, sindromi sumanutosti involutivnog perioda), moglo bi se pretpostaviti da neke cirkumskriptne organske lezije dovode do izolovanog funkcionisanja jednog odeljka ili funlcionalnog kola u sistemu obrade informacija. Međutim, za sada ne postoje nalazi koji bi potkrepili ovakve pretpostavke. Na molekularnom nivou, poremećaj dopaminergičke neurotransmisije (hiperdopaminergija), ali opet parcijalan, ograničen na izolovane funkcionalne jedinice, ležao bi u osnovi ove disfunkcije. Ipak, nepostojanje, bar u razvijenoj izolovanoj psihotičnosti, jasnog asocijativnog labavljenja , kao i poznata farmakorezistentnost paranoično strukturisanih sumanutosti na antipsihotike, dovode u sumnju i ovu postavku. Izolovana primarna psihotičnost manifestuje se u psihozama koje karakterišu paranoično organizovani sumanuti sadržaj (paranoja, monomanije). 
  1. Sekundarna afektivna psihotičnost. Distorzija realnosti, doživljaja sopstvenosti i okružujućeg sveta u ovom tipu psihotičnosti (tabela 3.) je posledica patološke izmene afektiviteta. Kognicija je kongruentna afektivitetu: misaoni procesi su u skladu sa promenjenim afektom, asocijativnost selektivna i određena aktuelnim doživljavanjem, a sveukupno mentalno funkcionisanje “prilagođen” primarno izmenjenom bezičnom raspoloženju.Emocionalna reaktivnost je takođe svedena na odgovore na stimulanse identifikovane u okvirima izmenjenog afekta, gde oni dobijaju neralna značenja. Primarni poremećaj odvija se u funkcionalnom bloku afektiviteta i motivacionih procesa, gde u procesu sinhrone obrade informacija dobija specifično izmenjeni afektivni kod, čime gubi svoje realno značenje, ali istovremeno, zbog sinhronosti u obradi, ne dolazi do dezintegrativnih promena svesti, pa se i tako, netačno testirana realnost doživljava kao autentična. Primarne strukturno – funkcionalne promene u ovom poremećaju treba tražiti u strukturama moždanog stabla , posebno diencefalona (bazični afektivitet) i funkcionalnih veza sa limbičkim sistemom (emocionalna reaktivnost, motivacioni procesi, memorija). Molekularnu osnovu patoloških promena afektiviteta čine interakcije noradrenergičkog i serironergičkog sistema neurotransmisije na nivou moždanog stabla . Holonergička i gabaergička modulacija najverovatnije takođe učestvuje u promeni balansa neurotransmisije u ovim strukturama. Promena odnosa neurotransmisije koja podržava averzivne i apetitivne kvalitete (insuficijentnost serotonergičkih i noradregenergičkih mehanizama) na nivou moždanog stabla podržava razvoj depresije. Na nivou sistema selekcije i uvođenja informacija u dalju obradu, poremećena noradrenergička kontrola ometa adekvatno filtriranje informacija a time i dalje identifikovanje i uvođenje u odgovarajuće subsisteme u kojima informacija dobija autentična značenja u okviru iskustva i doživljaja. Sekundarna afektivna psihotičnost   pojavljuje se u bipolarnim i monopolarnim afektivnim poremećajima sa psihotičnim sadržajima. Treba u ovim slučajevima razmotriti ulogu dopamina, jer jepokazano da se samo u slučaju pojave psihotičnosti u toku afektivnih poremećaja povećava obrt ovog neuromedijatora. 
  1. Sekundarna kortikalna psihotičnost. Ovaj tip psihotičnosti (tabela 4.) nastaje usled poremećaja testiranja realnosti usled poremećaja procesa kognitivne obrade informacija (kodiranje informacije, uvođenje u adekvatne vremenske i prostorne okvire) i u izvesnom smislu “despecifikacije informacije”. Narušava se semantički nivo govora (fazlija,leksija), kao i kontrola složenih psihomotornih sekvenci (praksija, grafija). Psihotičnost se javlja sekundarno, sa napredovanjem morbidnog procesa u kome progresivno osiromašenje funkcionalnih kola onemogućava precizno uvođenje aktuelne informacije u postiječi, prisni unutrašnji svet, tako da se gube vremenske i prostorne koordinate aktuelne egzistencije, a funkcionalnost prilagođava ranije usvojenim i fiksiranim obrascima (regresija). Okružujući svet se doživljava kao sve više stran, neprepoznatljiv, pa i ugrožavajući, komuniciranje sa okolinom je kompromitovano, a dezorganizacija adaptivnih mehanizama onemogućava restituciju. Poremećaj mentalnog funkcionisanja se odvija u okvirima funkcionalnog bloka kognicije. Zahvaćena su asocijativna područja neokorteksa, sa propadanjem sinaptičkih struktura, posebno holinergičkih sinapsi, kao i limbičke strukture značajne za obradu informacija, posebno funkciju pamćenja ( septo-hipokampalne holinergičke projekcije i hipokampus). Kortikalni tip demencije, u Alchajmerovoj bolesti u kojoj dolazi do progresivnog propadanja holinergičkih telencefaličkih struktura karakteriše pojava disfunkcionalnosti sa karakteristikama sekundarne psihotičnosti. Složene i organizovane kongitivne distorzije, odnosno sumanutosti, mogu se pojaviti u ranom stadijumu ovih demencija kao posledica insuficijentnog testiranja realnosti, ali uz relativnu očuvanost formalno-logičkih shema. Tada se obično javljaju paraniodne ideje (persekucije) kao rezultat pokušaja obrade nerazumljivih zbivanja i odnosa u okružujućem svetu. Taj sistem “pseudoracionalnog ” funkcionisanja odvija se u situaciji nesposobnosti uviđanja sopstvene insuficijentnosti. 
  1. Sekundarna psihotičnost difuzne organske geneze. Ovaj tip psihotičnosti (tabela 5.) karakteriše fluktuacija testa realnosti, sa adekvatnom ili parcijalno očuvanom kognicijom i fazičnim ispadima , odnosno distorzijom kognitivnih sposobnosti. Kognitivni i afektivni kapaciteti vremanom su redukovani, aopšta funkcionalnost umanjena i izmenjena . Doživljaj sopstvenosti i okružujućeg sveta je osiromašen, precizni identifikovanje informacija ometeno, obrada informacija usporena a adaptivno ponašanje kompromitovano (diskontrola). Zahvaćeni su svi funkcionalni blokovi (kognicija, afektivitet i motivacije, energetizacija odnosno budnost i pribranost svesti). Psihotičnost kao izraz insuficijentnog testiranja realnosti i ometenih adaptivnih procesa, javlja se sekundarno, akumulacijom poremećaja pojedinih modaliteta obrade informacija usled organskih lezija koje u početku oštećuju pretežno subkortikalne strukture, a potom i ostale formacije CNS. U difuzno lediranom tkivu mozga dolazi do narušavanja balansa pojedinih sistema neurotransmisije i neuromodulacije sa poremećajima integrativnih mehanizama na svim nivoima, od sinaptičkig do sistemskog. Progresija procesa sa narušavanjem kortikosubkortikalnih veza i oštećenjem neokorteksa vodi ka globalnom oštećenju funkcionisanja, kakav se vidi u uznapredovaloj muliinfarktnoj demenciji. 
  1. Ostali oblici sekundarne psihotičnosti. Psihotičnost kao poseban kvalitet mentalne disfunkcije može biti uzrokovana faktorima (najčeščće organskim) koji specifično kompro-mituju pojedine psihičke funkcije, ali se može pojaviti i usled delovanja nematerijalnih faktora , informacija koje svojim specifičnim značenjem sinhrono sa kognotivnim snažno angažuju i funkcionalni blok organizacije afektiviteta i emocionalnih odgovora (Tabela 6.) 

a. Poremećaj energetizacije , promena nivoa budnosti i kvalitativna promena svesti: suženje svesti (sumračna stanja). Parcijalna, sužena svest, “subkortikalna budnost”, distorzija percepcije i kompromotovana kognicija narušavaju sposobnost procene realnosti. Osnovni poremećaj nastaje u funkcionalnom bloku energetizacije i regulacije nivoa budnosti, kao i u početnoj fazi obrade informacije. U izolovanom, neprepoznatljivom i ugrožavajućem okruženju odvija se patološka funkcionalnost koju karakterišu elementarnesheme odgovora na stimulanse i insuficijantni kontrolni mehanizmi. 

b. Dezorganizacija senzornih ulaza i orjrntacija: delirijum. Distorzija percepcije, povišena budnost, poremećaj vremenskih i prostornih organizatora, doživljaj “druge”, ugrožavajuće,nekontrolabilne realnosti. Psihotičnost kao posledica organski uslovljene disfunkcije, primarno u okviru funkcionalnog bloka energetizacije i održavanja budnosti, kao i perceptivne faze obrade obrade informacija. Ponašanje kongruentno pihotičnom doživljaju okružujućeg sveta. 

c. Psihogena psihotičnost. Nastaje kao reakcija na informacije čija kognitivna i emocionalna vrednost prevazilazi adaptivne sposobnosti date mentalne strukture. Može se shvatiti kao manje ili više složena i organizovana odbrambena reakcija , odnosno odgovor na stimuluse koji prete ugrožavanjem vitalno značajnih adaptivnih procesa. Tip reakcije, pa i disfunkcionalnosti po pravilu zavisi od primarne strukture i osnovnih, disponibilnih i preovlađujućih modaliteta u fiziološkom, normalnom procesu obrade informacija. 

            Ovaj kratak pregled odnosno pokušaj sistematizacije različitih tipova psihotičnosti kada je ona definisana poremećajem kognicije i narušavanjem testa realnosti, podrazumeva izvestan stepen shematizacije i ima pre svega didaktičke pretenzije. Strukturna analiza psihotičnosti daje osnovu da se fenomen psihotičnog, kao specifičan kvalitet mentalne (dis)funkcionalnosti, sagleda kao proizvod različitih mehanizama koji se odvijaju u okviru integrativnih procesa. Integrativne funkcije u procesu obrade informacija su osnova na koju se nadgrađuje mentalni prostor čoveka i njihovo narušavanje ometa neophodne i kontinuirane interakcije individuuma sa okružujućim svetom. Psihotičnost je neka vrsta finalnog zajedničkog puta za ekspresiju disfunkcionalnosti nastale narušavanjem centralnih intergrativnih mehanizama u toku različitih patoloških procesa.

Leposavić, LJ., Jovanović, A., Jašović Gašić, M.: PSIHOSOCIJALNI ASPEKTI DEPRESIJE U SHIZOFRENIJI

Nikolić, D.: DUŠEVNO ZDRAVLJE, DUŠEVNI POREMEĆAJI I PSIHIJATRIJSKA  ZAŠTITA U JUGOSLAVIJI 

Pavlović, D.: DEMENCIJA U LEVIJEVIM TELIMA

Dimitrijević, B., Dimitrijević, I., Popović, V.: ANTIDEPRESIVI U TRETMANU DEPRSIJE:FAZE TRETMANA I SINDROM DISKONTINUITETA

Stanković, Ž.: EFIKASNOST RIMA U TRETMANU JATROGENOG PARKINSONIZMA SA DEPRESIJOM

Đorđević, J., Žarkov, G.,Vladejić, S.: MEHANIZAM INVERZIVNIH EFEKATA NEKIH MEDIKAMENATA U TERAPIJI SHIZOFRENIJE

Novaković, M.: STRESOVI INVALIDA RATA

Pavlović, D.: PSIHIJATRIJSKE MANIFESTACIJE PRIONSKIH DEMENCIJA 

Novaković, M., Novaković, R.: POSTPARTALNA STRESNA OBOLJENJA

Novaković, M., Novaković, R.: PARASUICIDALNO PONAŠANJE U KRIZI

Opalić, P.: ISPITIVANJE FAKTORA GRUPNE PSIHOTERAPIJE BEOGRADSKIH ISPITANIKA

Kolar, D., Bojanin, S.: MOGUĆNOSTI UPOTREBE SNOVA U PSIHOTERPIJI DECE

Radulović, S., Cvetković, M., Radaković, J.: ANALITIČKO SLUŠANJE MUZIKE U REHABILITACIJI AGORAFOBIČNIH PACIJENATA 

Hrnčić, J., Pejović, M.: PORODICA KAO OKVIR REHABILITACIJE MALOLETNIH DELIKVENATA